NAZAL POLİPOZİS
Polip; eski Yunanca’dan köken alan bir kelimedir ve “çok ayaklı“
anlamına gelir. Nasal polipozis; burun ve özellikle etmoid labirent olmak
üzere sinüs mukozalarının nedeni tam olarak bilinmeyen kronik inflamasyon ve
mukozanın multifokal ödematöz transformasyonundan oluşan hastalığıdır. Nazal
polipler paranazal sinüs mukozasından kaynaklanıp nazal kaviteye (burun içi
bosluk) sarkan düzgün yüzeyli, saplı, ödematöz(şiş görünümlü) oluşumlardır.
Genelde etmoid sinüs mukozasına prolabe olması(sarkması) ile oluşur.
Sıklıkla iki taraflıdır. Tek taraflı olurlarsa transizyonel hücreli papillom
veya malignite ekarte edilmelidir. Basit polipler 2 yaşından sonra herhangi
bir zamanda oluşabilirler. Bununla beraber basit poliplerin 10 yaşından önce
görülmesi pek de sık değildir.
Nazal polipozis ile solunum sisteminin kistik fibrozis, astım, kronik
rinosinüzit, aspirin intoleransı ve siliyer disfonksiyon sendromları gibi
çeşitli kronik hastalıkları arasında bağlantı vardır. Lokal faktörlerin de
rol oynamasına rağmen aslında nazal polipozis lokal bir hastalık olmaktan
çok ‘sistemik inflamatuar bir hastalığın lokal olarak ortaya çıkışı’ olarak
tanımlanabilir. İnflamatuar reaksiyon olarak allerjik rinit ile nazal
polipozis arasında benzerlik olmasına rağmen, allerjinin nazal polipozis
etiyolojisinde önemli rol oynadığına dair bir bulgu saptanamamıştır.
Allerjik ya da non-allerjik, bütün nazal polipozis olgularında yaygın
eozinofil infiltrasyonu bulunmaktadır.
İstisnasız hemen bütün hastalar Nasal obstruksiyon (burun tıkanıklıgı) dan
yakınmaktadırlar. Polibin pozisyonuna ve büyüklüğüne bağlı olmasına rağmen
bu bulgu sabittir. Nasal obstruksiyon sosyal açıdan son derece rahatsız
edicidir. Cerrahiyi takiben havanın yeterli sirkulasyonu(dolasımı) ve
ısıtılması ile astımlı hastaların göğüs bulgularında düzelme olabilir.
Hastaların yarısı hem rinore (burun akıntısı) hem hapşırma ataklarından
yakınmaktadırlar. Ödemli mukozanın cerrahi olarak çıkarılması ile bu
yakınmaların önüne geçilebilir. Koku ve tat bozuklukları ile de sıklıkla
karşılaşılmaktadır. Polipli hastalarda nadiren burun kökünde, alında ve
yanaklarında ağrı olabilir. Çoğu hastada seröz ve muköz postnasal akıntı
(geniz akıntısı) mevcuttur. İleri dercede eozinofili mukusun rengini
sarı-beyaza döndürür. Hastalarda bulgu olarak hiponasal ses (burnu
tıkalı insan sesi) ve ağız solunumu vardır. Burun kanatlarının solunuma
katıldığı görülür. Nasal(burun) ve faysal (yüz) kemiklerin gelişimlerinin
tamamlanmasından önce olursa hiperteleorizm olur. (Yüz yanlara dogru
genisleme gösterir ve gözler arası mesafe uzar)
Fizik muayenede anterior rinoskopide ya da endoskopide polipler izlenir.
NAZAL POLİPLERİN KLİNİK ÖZELLİKLERİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI
Pratik açıdan nazal polipler
endoskopik ve klinik muayene kriterlerine, tedaviye verdikleri yanıtlara ve
diğer hastalıklarla birlikte görülmelerine göre sınıflanabilirler.
Grup I Antrakoanal polip:
Bütün poliplerin %0.8'idir. Antrakoanal poliplerin %70'i 6-14 yaş arasındaki
çocuklarda görülür. Kistik kısmı maksiler sinüs içerisinde olmak üzere
kistik ve solid iki bölümden oluşur. %80 hastada polip sinüsten nazal
kaviteye arka fontanel aracılığıile ulaşır. Tedavi cerrahidir. Ancak kistik
kısmı tamamıyla çıkarılmalıdır, aksi takdirde nüks kaçınılmazdır.
Grup II Koanal/İzole polipler:
Sıklıkla ön etmoidlerdeki
temas bölgelerinden kaynaklanan izole büyük poliplerdir. Nadiren
sfenoetmoidal resesten kaynaklanırlar. Tedavi cerrahi olarak çıkarılmasıdır,
nüks çok nadirdir.
Grup III Kronik rinosinüzite eşlik eden nazal
polipler:
Sıklıkla bilateral olup
osteomeatal kompleksteki temas alanlarında oluşan ödem sonucu gelişirler.
Maksiller ve frontal sinüslerdeki polip oluşumu ön etmoidlerdeki polip
gelişimini takiben ortaya çıkar. Antibiyotik ve benzeri medikal tedaviye
yanıt alınamadığında tedavi cerrahidir. Fonksiyonel endoskopik sinüs
cerrahisi ile doğru endikasyon ve teknik uygulandığında %80 başarı elde
edilebilir.
Grup IV Eozinofilik yaygın nazal polipozis:
Sıklıkla bronşiyal
hiperreaktivite ve astım eşlik eder. Bazı olgularda polipler bütün sinüsleri
doldurup nazal kaviteden dışarı taşabilirler. İnfeksiyon olmasa bile koyu
mukoid sekresyon görülebilir. Histolojik olarak polip dokusunda ve nazal
mukozada yaygın eozinofil İnfiltrasyonu vardır. Özellikle bu eozinofillerden
salgılanan mediatörler hastalığın seyrinde ve alt solunum yollarının
hiperreaktivitesinde önemlidir. Bu hasta grubunda topikal/sistemik steroid
tedavisine çok iyi cevap alınabilir. Massif ve komplike olgularda medikal
tedaviyi takiben endoskopik cerrahi ile polipler temizlenmelidir. Klinik
bulgular, eozinofilik hücre yoğunluğu ve alt solunum yolları
hiperreaktivitesi göz önünde tutulduğunda nazal polipozise eşlik eden diğer
hastalıklar da bu grupta incelenebilir: aspirin intoleransı ile birlikte
görülen astım ve polipozis, ve fungal allerjik rinosinüzit. Bu gruplarda
yaygın polipozis olmasına rağmen allerjik fungal sinüzit tek taraflıolabilir
ve tipik radyolojik görüntüsü vardır: BT'de yüksek ve düşük yoğunluk
alanlarının yanı sıra kalsiyum birikimleri görülür. Tedavi cerrahi ile
beraber topikal/sistemik steroid tedavisidir.
Grup V Spesifik
Hastalıklarla Birlikte Görülen Polipler:
Çeşitli hastalıklar nazal
polipozise eşlik edebilirler. Kistik fibroziste yaygın polipozis ve
mukopiyosel görülebilir. Genetik bir hastalık olduğu için cerrahi ve medikal
tedavi semptomları düzeltse de tam tedavi sağlayamaz. Nadiren non-invaziv,
non-allerjik (saprofitik) fungal sinüzitlerde polip görülebilir. Miçetomanın
cerrahi olarak çıkartılması ile ventilasyon sağlandığında başka tedaviye
gerek yoktur. Paranazal sinüslerin habis lezyonlarında da polip görülebilir
ya da tümoral kitleler polip ile karışabilir. (Estezionörolastom,
meningoensefalosel,inverted papillom, vs.). Özellikle tek taraflı olgularda
dikkatli olunmalıdır.
TEDAVİ
Son yıllarda gerek medikal gerek cerrahi tedavideki gelişmeler dolayısıyla
tedaviden yüksek yarar sağlanması ve semptomların düzeltilip nazal
fonksiyonun geri getirilmesi beklenen tedavi sonucudur.
Nazal
Polipozis Tedavisinin Amaçları
1. Nazal
poliplerin temizlenmesi yada küçültülmesi
2. Nazal
hava yolu açıklığıve nazal solunumun yeniden sağlanması
3. Rinit semptomlarının iyileştirilmesi
4. Koku
almanın sağlanması
5. Nüksün önlenmesi
6. Mutlaka olmasa da sinüs patojilerinin düzeltilip drenaj ve ventilasyon
fonksiyonlarının yeniden sağlanması
MEDİKAL TEDAVİ:
Son yıllara kadar nazal polipozis tedavisinde cerrahi primer tedavi olarak
kabul edilmekteydi. Ancak nazal polipozis patofizyolojisinde kronik
inflamasyonun temel faktör olduğu ortaya konunca medikal tedavinin başarısı
gündeme geldi. 1994 yılında yayınlanan Position Statement on
NasalPolyposis'te nazal polipli hastalarda ilk tedavi basamağının medikal
tedavi olması gereği vurgulanmıştır.
TOPİKAL STEROİDLER:
Burun içine sıkılan steroidli spreyler ve damlalar bugüne kadar nazal
poliplerin tedavisinde kullanılan en başarılı medikal tedavi ajanlardır.
Nazal polip dokusunda yoğun olarak eozinofilik hücre birikimi ve aktivasyonu
vardır. Topikal steroidler hem toplam eozinofil sayısını hem de aktive olmuş
hücrelerin sayısını azaltırlar. Nazal poliplerde damarların dışına sıvı
sızması doku ödemi ve polip oluşumunda önemli rol oynamaktadır. Steroidler
kan damarlarına direk etki etmeksizin mediatör ve sitokinlerin oluşumlarını
inhibe ederek indirek yolla mikrovasküler sızıntıyı azaltırlar.Topikal
steroidler rinit semptomlarını azaltır, nazal solunumu düzeltir ve kısmen
nüksü (tekrar olusum) önlerler. Ancak koku alma duyusunun düzelmesinde ve
sinüs patolojilerinde hemen hemen etkileri yoktur.
SİSTEMİK
STEROİDLER:
Rinit belirtilerinin
iyileşmesi ve poliplerin küçülmesinin yanısıra koku alma duyusu ve paranazal
sinüslere etkilidirler. Kısa dönem sistemik steroid tedavisi siner ile
yapılan polipektomi kadar etkili olmaktadır. Endoskopik etmoidektomi gereken
ciddi olgularda preoperatif dönemde uygulanan sistemik steroid tedavisi
operasyona yardımcı olmakta, kolaylaştırmaktadır. Sonuç olarak tedavide
istenilen amaçlara ulaşılabilmesi için uzun süreli topikal ve kısa süreli
sistemik steroid tedavisi birlikte hastanın özelliklerine göre planlanarak
uygulanmalıdır.
Cerrahi Tedavi
Cerrahi yaklaşımın nazal polipozis tedavisinde önemli rolü vardır. Cerrahi
tedavi bazen tanısal şüpheyi -özellikle tek taraflı olgularda- ortadan
kaldırmak için erken evrede gerekli olabilir ve malign hastalık olasılığında
mutlaka cerrahi tedavi düşünülmelidir. Allerjik fungal(mantar) sinüzitte
genellikle cerrahi ve antifungal ilaçlar ve steroidlerle medikal tedavi
kombinasyonu gereklidir. Nazal polipoziste kullanılan cerrahi yaklaşımlar
kabaca internal, eksternal veya bunların kombinasyonu olarak
sınıflandırılabilir. İntranazal cerrahi polibin sadece nazal kaviteye sarkan
kısmını temizleyen siner polipektomiden radikal endoskopik
etmofrontosfenoidektomiye kadar geniş bir grupta incelenebilir. Eksternal
yaklaşımlar geçmişte reküren polipoziste kullanılan fakat nadiren küratif
olan tekniklerdir. Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinin ortaya
çıkmasıyla istenmeyen fasial skarlara neden olmadan nazal kavite ve
sinüslerin geniş olarak temizlenmesi mümkün olmuştur.
Nazal
Polipoziste Özet Tedavi Algoritması Şu Şekildedir: